PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS
PROYECTO - ÁREA:
| FECHA DE EXPEDICIÓN | VÁLIDO HASTA |
|---|---|
| Hora inicio tarea: | Hora terminación tarea: |
Actividad rutinaria: Sí No
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARÁN EL TRABAJO
Firma: __________________
ALTURA APROXIMADA:
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:
ESTADO DE SALUD
| SÍ | NO | |
|---|---|---|
| ¿Está en condiciones óptimas de salud para realizar el trabajo? | ||
| ¿Le tiene miedo a las alturas? | ||
| ¿Tiene vigente la afiliación a la seguridad social? | ||
| Actualmente toma medicamentos que causen sueño (ej. antigripales)? | ||
| ¿Sufre de epilepsia, mareos o vértigo? | ||
| ¿Tiene certificado en trabajos en altura vigente? | ||
| El personal manifiesta no haber ingerido licor y/o sustancias psicoactivas. |
Observaciones:
CUENTA CON EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS:
| Equipo | SÍ | N.A |
|---|---|---|
| Línea de vida vertical | ||
| Línea de vida horizontal | ||
| Eslinga | ||
| Eslinga con absorbedor de impacto (solo para trabajos a más de 6 m) | ||
| Arnés de seguridad | ||
| Control o sistema de caída de objetos | ||
| Punto de anclaje | ||
| Casco con barbuquejo | ||
| Gafas de seguridad | ||
| Guantes | ||
| Botas de seguridad | ||
| Señalización y delimitación del área |
OTROS EPCC (Especifique)
HERRAMIENTAS A UTILIZAR
VERIFICACIÓN DE PUNTOS DE ANCLAJE
PUNTO DE ANCLAJE: ¿Se cuenta con certificado de resistencia?
SÍ NO N.APUNTO DE ANCLAJE: ¿Se encuentra en buen estado y no presenta alteraciones?
SÍ NO N.ATIPO: Punto de Anclaje Mecanismo de Anclaje
¿Se requiere de permisos adicionales?
Trabajo en espacios confinados
Trabajo con energías peligrosas
Trabajos de izaje de cargas
Trabajos en caliente
SISTEMA DE ACCESO
| ESCALERA | SÍ | NO | N.A |
|---|---|---|---|
| Zapatas de seguridad | |||
| Peldaños y largueros en buen estado | |||
| Inclinación (H/4) |
| ANDAMIOS | SÍ | NO | N.A |
|---|---|---|---|
| Asegurado | |||
| Módulos en buen estado | |||
| Plataformas en buen estado y aseguradas | |||
| Cuenta con rodapiés | |||
| Superficie o base nivelada y firme |
PRECAUCIONES GENERALES
| CUMPLE | N.A | OBSERVACIONES | |
|---|---|---|---|
| El área de trabajo está adecuadamente señalizada y demarcada |
|
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| Personalmente hemos verificado los puntos anteriores y consideramos seguro realizar el proceso |
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| Se realiza la inspección de los equipos de protección caídas y es seguro usarlos |
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| Inspección de maquinaria y plataforma tijera |
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| El área de trabajo limpia, ordenada y libre de obstáculos |
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OBSERVACIONES FINALES
COORDINADOR TSA
Firma: __________________
JEFE INMEDIATO
Firma: __________________
Como trabajador me comprometo a: dar por terminado el trabajo si durante la ejecución del mismo existen cambios en alguna de las condiciones: personales, locativas, de seguridad, climáticas o si escucho la señal de alarma, al igual me comprometo a avisar a la persona que me otorgó el permiso de trabajo cuando se termine la labor.